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jueves, 15 de septiembre de 2016

Zaragoza (Siniestro radiológico del hospital Clínico de Zaragoza).

Crónica Negra de España 20 :

Siniestro radiológico del Hospital Clínico de Zaragoza.

El mayor accidente en la historia de la radioterapia ocurrió en España, en la unidad de radiología del Hospital Clínico de Zaragoza a finales de 1990. En el accidente se vieron afectados al menos 27 pacientes de cáncer que recibían tratamiento con el acelerador de electrones, de los cuales fallecieron 11, según cifras oficiales, aunque otras fuentes aseguraron que el número de fallecidos ascendió a 25.


Zaragoza (Siniestro radiológico del hospital Clínico de Zaragoza).
Hospital Clínico de Zaragoza.
Calle la Milagrosa.

El 7 de diciembre de 1990 un técnico de mantenimiento trabaja en la puesta a punto de la unidad de aceleración de electrones de un aparato de radioterapia del hospital. El 10 volvió a funcionar con normalidad tras la reparación. El 19 de diciembre el Consejo de Seguridad Nuclear procedió a efectuar su revisión anual, que llevaba 6 meses de retraso, descubrió una anomalía en la potencia de la unidad de aceleración de electrones, particularmente alta. No obstante, no ordenó detener la operación del aparato hasta un día después, debido a que se utilizó mensajería postal para la comunicación.

El 20 de diciembre el aparato fue clausurado, ya habían pasado diez días desde que la maquina había vuelto a estar operativa. Los pacientes, que estaban siendo tratados de diversas afecciones cancerígenas, padecieron inmediatamente quemaduras en la piel de la zona irradiada, así como inflamación de los órganos internos y de la médula ósea.
El aparato de radioterapia se reparó sin seguir las instrucciones establecidas para ello. La unidad presentaba una avería en el sistema de desviación del haz de electrones del acelerador. Para repararla se trató de restablecer la trayectoria de los electrones, pero se equivocaron con la energía de los electrones aumentándola significativamente. Esto provocó que la maquina funcionara al máximo de su potencia.
A la hora de manipular el aparato, el médico encargado puede controlar la energía de los electrones con unos mandos y observar en una pantalla qué valor ha asignado. En este caso, sin embargo, el aparato mostraba la energía teórica, pero, en la práctica, siempre irradiaba al máximo de energía. La mayoría de pacientes requerían 7 MeV, pero recibieron del orden de 40, es decir, sextuplicando la dosis. Los enfermos oncológicos que fueron tratados en los días en los que el acelerador estuvo averiado sufrieron los efectos del exceso de radiaciones.

Zaragoza (Siniestro radiológico del hospital Clínico de Zaragoza).
Acelerador Lineal.

El primer paciente falleció el 16 de febrero de 1991, es decir, dos meses después de la irradiación. La cifra fue aumentando paulatinamente, hasta que el 25 de diciembre de 1991 falleció el último, de un total de 25 pacientes que no sobrevivieron a las heridas.
El aparato continuó en funcionamiento hasta 1996, cuando fue desmantelado. Este hecho se hizo con total discreción, debido a la enorme conmoción que provocó en el hospital y en la sociedad española.
Texto extraído de este Enlace: http://estroncio-90.blogspot.com.es/2011/10/accidente-radiologico-de-zaragoza.html


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